25/3/2009
Glaucoma de ângulo fechado

Identificação e tratamento do processo de fechamento angular antes do comprometimento do
trabeculado têm o potencial de reduzir, ou até mesmo interromper, todo o processo glaucomatoso

Nos últimos anos, no mundo todo observou-se um grande aumento do interesse na epidemiologia e nas características do glaucoma primário de ângulo fechado (GPAF). Estudos de prevalência vêm demonstrando altas taxas dessa doença, principalmente em pacientes asiáticos (China, Mongólia, Cingapura, Índia). Essas pesquisas ainda sugerem que o GPAF é uma condição mais agressiva que o glaucoma de ângulo aberto (GPAA), pois estima-se que os pacientes portadores de GPAF evoluam para a cegueira numa freqüência até duas vezes maior que pacientes com GPAA.

Em nosso país, um recente estudo epidemiológico realizado no Sul avaliou 1.636 indivíduos acima de 40 anos (taxa de participação de 76,5%) e observou uma prevalência de todos os tipos de glaucoma de 3,4% (intervalo de confiança [IC] 95%; 2,5-4,3). A prevalência do GPAA foi de 2,4%, e a do GPAF foi de 0,7%. Os resultados desse estudo sugerem que, a cada quatro ou cinco pacientes com glaucoma, um apresenta GPAF.

Para melhor entender a patogênese da doença, é importante compreender o conceito do processo de fechamento angular e qual a relação desse processo com o desenvolvimento do glaucoma de ângulo fechado. O GPAF representa uma doença que acomete indivíduos anatomicamente suscetíveis. Com o decorrer da vida, os olhos desses indivíduos sofrem um processo de fechamento angular, ou seja, apresentam um estreitamento progressivo do ângulo irido-corneano e, em alguns casos, um contato temporário da íris periférica com a parede do ângulo. Por mecanismos ainda desconhecidos, essa aposição temporária pode levar à formação de goniossinéquias (contato permanente). Quando o trabeculado filtrante encontra-se suficientemente obstruído, observam-se um comprometimento da drenagem do humor aquoso e o conseqüente aumento da pressão intra-ocular (PIO). Com o tempo, o aumento da PIO leva ao desenvolvimento do glaucoma propriamente dito, ou seja, à lesão do órgão alvo representado pela neuropatia óptica glaucomatosa. Dentro dessa linha de raciocínio, o processo de fechamento angular representa a anormalidade primária que pode levar ao dano glaucomatoso do nervo óptico e à conseqüente diminuição da capacidade visual.

Um dos aspectos interessantes do GPAF é que, apesar da agressividade da doença, a identificação e o tratamento do processo de fechamento angular antes do comprometimento do trabeculado têm o potencial de diminuir ou até mesmo interromper todo o processo glaucomatoso. Dessa maneira, entende-se ser fundamental a identificação dos indivíduos que têm risco de sofrer o processo de fechamento angular.

Identificando o indivíduo com ângulo oclusível

Estudos epidemiológicos recentes vêm reportando que a maioria dos pacientes portadores de GPAF apresenta a forma crônica e assintomática, sem sintomas de fechamento angular ou de perda visual até os estágios mais avançados da lesão glaucomatosa. No estudo realizado por Sakata et al. no Sul do Brasil, 10 entre os 12 casos de GPAF (83%) não apresentavam sinais ou sintomas de fechamento angular agudo, ou seja, representavam casos de GPAF assintomático. Assim, a presença do processo de fechamento angular e/ou GPAF precisa ser investigada ativamente durante o exame oftalmológico.

A avaliação da profundidade da câmara anterior (CA) central pode funcionar como um exame de triagem para casos que apresentem um ângulo iridocorneano estreito. Já a avaliação da profundidade da CA na região periférica pode fornecer informações adicionais àquelas obtidas na região central. De fato, a avaliação da CA periférica pode ser considerada mais objetiva do que na região central, pois uma CA de profundidade normal na região central não exclui a presença de um ângulo iridocorneano estreito.

O método de van Herrick avalia a profundidade da CA periférica comparando-a com a espessura da córnea periférica, e representa um exame rápido que pode ser realizado em qualquer lâmpada de fenda. Para realizar esse exame, a coluna de iluminação deve estar posicionada a um ângulo de 60º do eixo do microscópio. A fenda de luz mais estreita possível, com a máxima intensidade luminosa, é então direcionada perpendicularmente à superfície ocular na região temporal do limbo, com a magnificação ajustada para 16x. A fenda é posicionada no ponto mais periférico da córnea, e a profundidade da CA é comparada com a espessura da córnea na região avaliada.

No ano de 2000, Foster et al. sugeriram uma modificação na classificação do método de van Herrick, em que a profundidade da CA periférica é classificada de acordo com a porcentagem da espessura da córnea periférica em sete categorias: 0%, 5%, 15%, 25%, 40%, 75% e 100%. Segundo esse estudo, realizado em uma população asiática, o grau igual ou menor do que 5% foi capaz de identificar os casos com o ângulo iridocorneano oclusível com uma sensibilidade de 91% e uma especificidade de 93%.

Assim, o método de van Herrick pode auxiliar o oftalmologista a identificar os casos suspeitos de ter um ângulo estreito, e esses pacientes devem ser obrigatoriamente submetidos à gonioscopia. É importante ressaltar que o método de van Herrick não substitui a gonioscopia, que deve ser realizada em todos os pacientes com glaucoma e/ou suspeita de glaucoma.

A gonioscopia pode ser considerada um exame de difícil aprendizado, que exige experiência e habilidade do examinador. Como a gonioscopia é um exame que exige contato com o globo, deve-se ter cuidado em evitar a indentação acidental do ângulo e o uso de luz em excesso durante o exame. Qualquer um desses dois fatores (indentação acidental e excesso de luz levando à miose) pode levar à observação de um ângulo falsamente aberto.

Para realizar uma boa gonioscopia, é essencial saber reconhecer as estruturas anatômicas presentes no ângulo iridocorneano.

O primeiro passo da gonioscopia consiste na identificação da linha de Schwalbe (local de transição entre a córnea e a esclera), utilizando a fenda mais estreita possível. A linha de Schwalbe é identificada na altura em que o feixe de luz que acompanha o epitélio corneano se encontra com o feixe de luz que acompanha o endotélio corneano. Uma vez que a linha de Schwalbe é identificada, o examinador deve verificar se existe contato da íris com o trabeculado. Se o contato entre essas duas estruturas está presente, procura-se determinar qual o seu ponto de contato mais anterior na parede do seio camerular (ex. contato ao nível da linha de Schwalbe). Durante essa parte do exame, deve-se evitar que o feixe de luz incida sobre a pupila, o que levaria à alteração da configuração do ângulo pela miose.

Uma vez avaliado o grau de abertura do ângulo iridocorneano em toda a circunferência do olho (360º), o próximo passo nos pacientes com ângulo estreito ou fechado é a realização do exame de gonioscopia dinâmica. Nesse momento, a largura da fenda e a intensidade do feixe luminoso podem ser aumentadas, pois essa parte do exame tem como objetivo diferenciar o fechamento angular aposicional (temporário) do fechamento por sinéquias anteriores periféricas (permanente). A lente de escolha para verificar a presença de goniossinéquias é a lente de 4-espelhos (tipo Susmann ou Posner), que apresenta uma área de contato com diâmetro menor do que o da córnea. Assim, quando essa lente é pressionada contra o olho do paciente, a íris é facilmente deslocada para trás, e o examinador é capaz de verificar a presença, a localização, a extensão e a altura das sinéquias anteriores periféricas. Os achados gonioscópicos podem ser descritos utilizando-se um goniograma.

Quem precisa ser tratado

A necessidade de realização de iridotomia a laser periférica deve ser avaliada caso a caso, mas normalmente o diagnóstico de um olho sob risco de fechamento angular é realizado quando o trabeculado filtrante não é visível em 180 ou 270 graus da circunferência do ângulo iridocorneano e/ou definitivamente quando se observam sinéquias anteriores periféricas secundárias ao processo de fechamento angular. É importante ressaltar que a gonioscopia deve ser repetida após a iridotomia, pois esse procedimento elimina apenas o componente de bloqueio pupilar. Outros mecanismos de fechamento angular podem estar presentes, contribuindo para a persistência de um ângulo oclusível mesmo após a iridotomia (ex. íris em platô). Nesses casos, tratamentos adicionais podem ser necessários.

Exames de imagem do segmento anterior

Nas últimas décadas, diferentes tecnologias estão sendo utilizadas na obtenção de imagens do segmento anterior do olho para, em particular, avaliar a configuração do ângulo iridocorneano. A ultrabiomicroscopia (UBM) e o OCT de segmento anterior (AS-OCT) representam duas das principais tecnologias utilizadas para avaliar o ângulo iridocorneano. Nessas duas modalidades de imagem, a correta interpretação do grau de abertura angular depende da localização do esporão escleral. O esporão escleral representa a parte mais espessa da esclera anterior, geralmente aparecendo como uma protrusão interna da esclera, na qual algumas das fibras do músculo ciliar se inserem. Essa estrutura representa o ponto de referência para a localização relativa da malha trabecular, que se localiza aproximadamente 250-500 micra anterior ao esporão escleral na parede do seio camerular.

A UBM utiliza um transdutor ultrassônico de alta frequência (50 MHz) que m. A UBM pode ser considerada um examepermite uma resolução aproximada de 50 trabalhoso: o paciente é examinado em posição supina, com um pequeno copo de acrílico posicionado entre as pálpebras. A obtenção de imagens de boa qualidade é altamente dependente do examinador. As imagens devem ser captadas de maneira perpendicular às estruturas que se deseja avaliar. Sinais como o duplo arco na córnea sugerem que a imagem foi obtida de maneira perpendicular.

O AS-OCT é uma nova tecnologia que utiliza os princípios da interferometria de baixa coerência para obter imagens do segmento anterior do olho com uma resolução transversal que varia de 20-100 micra. Os princípios do AS-OCT são análogos ao do ultrassom, nos quais múltiplos A-scan são alinhados para a construção de uma imagem em 2D. Essa nova tecnologia permite a obtenção de imagens de corte transversal de toda a CA (limbo a limbo) e representa um método mais rápido e prático que a UBM, já que não exige contato com o globo ocular. Entretanto, o uso do laser traz limitações, como o bloqueio da luz pelo pigmento da íris e da esclera, impedindo a obtenção de imagens das estruturas retroirianas.

Recentemente, vários estudos vêm demonstrando uma boa correlação dos resultados dos exames de imagem com a gonioscopia. Mas é importante notar que a maioria desses estudos é apenas exploratória, com critérios de inclusão e exclusão bastante rígidos, em que o grupo controle inclui olhos com um ângulo bem aberto, enquanto o grupo caso inclui olhos com um ângulo bem fechado. Uma boa correlação entre as duas técnicas, portanto, seria até certo ponto um resultado esperado. Por outro lado, estudos que incluíram uma população menos selecionada, sem critérios de inclusão e exclusão tão rígidos, observaram que os exames de imagem, particularmente os obtidos com o AS-OCT, vêm detectando mais fechamento angular do que a gonioscopia (30% vs. 21%, respectivamente). As discrepâncias nas taxas de fechamento angular são observadas principalmente nos quadrantes superiores e inferiores. Esses achados alertam para o fato de que os resultados dos exames de imagem, de maneira isolada, não devem definir condutas para pacientes com ângulo estreito. Enquanto aguardamos os resultados de estudos prospectivos longitudinais, é importante ressaltar que a gonioscopia representa o exame de referência para avaliar o ângulo iridocorneano.

É interessante acompanhar como a tecnologia dos exames de imagem vem evoluindo rapidamente. Aparelhos que utilizam a tecnologia do Fourier-domain OCT vêm sendo utilizados na aquisição de imagens do segmento anterior, o que permite a obtenção de imagens com alta resolução. Wong et al. estudaram 45 indivíduos consecutivos e utilizaram um protótipo do Cirrus-OCT (Carl Zeiss Meditec, Dublin, CA) adaptado para obter imagens do segmento anterior. Os autores desse estudo sugerem que esse aparelho é capaz de obter imagens da linha de Schwalbe na maioria dos olhos (93%) e até mesmo do canal de Schlemm em alguns casos.

Considerações finais

O GPAF representa uma doença agressiva e geralmente assintomática que possivelmente apresenta uma alta taxa de prevalência. A falha em identificar um paciente que está sofrendo um processo de fechamento angular significa perder a oportunidade de tratar a anormalidade primária que leva ao glaucoma e possivelmente ao comprometimento da visão. Assim, entende-se que um paciente com glaucoma não pode ser tratado adequadamente sem um exame de gonioscopia.

Fonte: Universo Visual




           

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