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11/3/2004
Obstrução de Veia Central da Retina: aspectos clínicos e epidemiológicos

1. Introdução
Doença obstrutiva venosa é uma afecção comum da retina. Usualmente as obstruções venosas são reconhecidas facilmente e suas opções terapêuticas têm sido muito investigadas.

A classificação é feita de acordo com a obstrução - se ela é da veia central da retina ou se é de apenas de um de seus ramos. A obstrução da veia central da retina (OVCR) e a obstrução do ramo central da retina (ORCR) diferem na sua fisiopatologia, associação com doenças sistêmicas, aspectos clínicos e tratamento.

A OVCR pode ser isquêmica ou não isquêmica. Cerca de 2/3 dos pacientes acometidos com o tipo isquêmico desenvolvem neovascularização da íris e conseqüentemente glaucoma neovascular.

2. Epidemiologia

A maior incidência de OVCR ocorre em pacientes durante a sexta década de vida. Noventa por cento dos pacientes têm mais de 50 anos e há uma leve preponderância do sexo masculino.

Muitas condições oculares e clínicas estão associadas com OVCR. A presença de glaucoma de ângulo aberto foi detectada em 40% dos pacientes. Uma das causas prováveis é uma alteração estrutural da lâmina cribosa, secundária ao aumento da pressão intraocular.

A OVCR está associada com doenças vasculares como diabetes, hipertensão arterial e doenças cardiovasculares; discrasias sangüíneas, como policitemia vera, linfoma e leucemia. Mieloma múltiplo, crioglobulinemia, sacoidose, sífilis e doenças autoimunes também estão associadas.

O aumento do VHS parece ser um fator relacionado à OVCR em mulheres. Outros estudos sugerem que o aumento do hematócrito, do fibrinogênio, da viscosidade sanguínea e a presença de anticorpos anti-fosfolipídeos são fatores de risco para o desenvolvimento de OVCR. Já o uso de estrogênio em mulheres, atividade física e o consumo de álcool são inversamente relacionados à OVCR.

Arterioesclerose e a proliferação de células endoteliais são suspeitas e raras associações ocorrem com trauma, drusas de nervo óptico e malformações arteriovenosas.

3. Manifestações oculares

Os achados clínicos ao exame oftalmológico são semelhantes na OVCR isquêmica e não isquêmica. Veias dilatadas, tortuosas e hemorragias retinianas são encontradas nos quatro quadrantes. A distinção entre as duas, apesar de ainda ser arbitrária, é muito importante devido ao diferente prognóstico.

Muitos investigadores acreditam que a OVCR isquêmica e não isquêmica representam a mesma doença de base, porém com severidade diferente. Outros acreditam que são duas doenças distintas com diferente patogenia.

3.1. OVCR - forma não isquêmica

Dos pacientes portadores de OVCR, 75 a 80% apresentam a forma não isquêmica. Os pacientes geralmente apresentam diminuição da acuidade visual leve à moderada, podendo variar. Dor é rara. Pode haver defeito pupilar aferente, porém é muito sutil.

Ao fundo de olho há hemorragias puntiformes e em chama de vela nos quatro quadrantes. Edema do nervo óptico é comum e aumento do calibre e tortuosidade venosa são característicos. Exsudatos algodonosos podem estar presentes no pólo posterior.

Quando há diminuição da acuidade visual, ela é geralmente secundária à hemorragia macular ou edema, que pode ser macular cistóide, espessamento macular difuso ou ambos.

Neovascularização é rara, porém a evolução da forma não isquêmica para isquêmica pode ocorrer. No Central Vein Occlusion Study, 34% dos pacientes evoluíram para a forma isquêmica em três anos.

Alterações do epitélio pigmentar da retina, formação de membrana epirretiniana ou edema macular cistóide persistente podem levar a perda visual.

3.2. OVCR - forma isquêmica

A forma isquêmica compreende 20 a 50% dos casos de OVCR. O sintoma principal é a diminuição da acuidade visual aguda, que geralmente varia de 20/200 à visão de vultos. O defeito pupilar aferente é típico e menos sutil do que na forma não isquêmica. Dor pode estar presente se houver desenvolvimento de glaucoma neovascular.

Ao fundo de olho são observadas hemorragias nos quatro quadrantes, que podem ser extensas, levando a ruptura da membrana limitante interna e resultando em hemorragia vítrea.

O nervo óptico geralmente se encontra edemaciado e as veias engurgitadas e tortuosas. Usualmente exsudatos algodonosos estão presentes e podem ser numerosos. Exsudação lipídica na região macular pode ocorrer principalmente se o paciente tiver níveis elevados de triglicerídeos. Descolamento exsudativo de retina pode se desenvolver e está associado ao pior prognóstico visual.

Cerca de 60% dos casos desenvolvem neovascularização do segmento anterior, que geralmente é detectada nove semanas após o início. A neovascularização do ângulo e o glaucoma neovascular ocorrem cerca de dois meses após o início e podem resultar em aumento da pressão intraocular de difícil controle.

A neovascularização do nervo óptico e a da retina também podem ser vistas, porém são menos comuns. Alterações maculares permanentes incluem formação de membrana epirretiniana, alterações do epitélio pigmentar da retina e fibrose sub-retiniana. Isquemia macular também pode estar presente.


4. Complicações

4.1. Edema macular

Edema macular é uma das principais causas de perda visual em casos de OVCR. Resulta do extravasamento dos pequenos vasos perifoveais devido ao stress e isquemia. O edema tipicamente se apresenta como macular cistóide e pode ser passageiro ou persistente.

4.2. Hemorragia

A presença de hemorragia retiniana é essencial para o diagnóstico de OVCR aguda. Se ocorrer na fóvea, a acuidade visual é afetada. Ocasionalmente, OVCR aguda pode apresentar hemorragia vítrea, que pode dificultar a fundoscopia e o diagnóstico. Hemorragia vítrea também pode ocorrer como uma complicação tardia devido à neovascularização retiniana e do nervo óptico.

4.3. Isquemia

Isquemia é responsável pela morbidade da OVCR. É o fechamento dos capilares e é descrita angiograficamente como capillary dropout ou não prefusão capilar. Se afetar a região que envolve a zona foveal avascular, a visão é irreversivelmente perdida.

Isquemia é o fator que estimula a neovascularização. Quanto maior a isquemia, maior a neovascularização. Como dito anteriormente, cerca de 2/3 dos casos são classificados como não isquêmicos.

4.4. Neovascularização

A proliferação de novos vasos é a complicação de vários processos isquêmicos que acometem a retina. Pode ocorrer no nervo óptico, na retina, no ângulo irido-corneano ou na íris.

Neovascularização da íris ou do ângulo progridem rápido desenvolvendo glaucoma neovascular com dor intensa e podendo evoluir para cegueira.

O risco de rubeosis iridis é maior nos primeiros meses e a incidência nos pacientes com OVCR é de 20%. Na forma isquêmica a incidência é de 45 a 80%.

4.5. Descolamento de retina

Descolamentos de retina regmatogênicos foram descritos associados ou tardiamente à OVCR. Descolamentos exsudativos também podem ser uma complicação tardia.

4.6. Outras complicações vasculares

Microaneurismas tipicamente se desenvolvem após um episódio de oclusão venosa retiniana. Menos freqüente é a formação de macroaneurismas. Colaterais entre a retina e a circulação ciliar, desenvolvem-se em 50% dos casos e aparecem como loops vasculares no nervo ou adjacente a ele. Geralmente são vasos mais largos do que os da neovascularização.

Exsudatos duros são uma complicação infreqüente da OVCR e seu aparecimento está relacionado com o aumento da isquemia, diminuição da acuidade visual e também com níveis elevados de triglicerídeos.

Fonte: Comunidade Médica



           


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